FICHE D’INSCRIPTION AUX RANDONNÉES

LOGOTETECHEVALLE GRAND CHEMIN

FICHE DE RÉSERVATION

 

NOM : …………………………………PRENOM :………………………….H ¨         F ¨

Date de naissance :…………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………

Email : …………………………………………………………………………………………

Tél ……………………………… fax………………………………. Mob……………………………………..

NIVEAU ÉQUESTRE ¨ Débutant ¨ Remise en selle ¨ A l’aise aux 3 allures ¨ Confirmé

EXAMENS (entourer svp)

Galops FFE 1¨ 2 ¨ 3 ¨ 4 ¨ 5 ¨ 6 ¨ 7 ¨

Galops de Pleine Nature 1 ¨ 2 ¨ 3 ¨ 4 ¨ 5 ¨¨

1er Bivouac ¨ BRB ¨ BRA ¨ Meneur ¨ ATE

Pour les licenciés FFE LICENCE 2017 : N°……………………

.FLECHAGE :  Tourisme ¨ Poney ¨ Cheval ¨

Réserve pour : ¨ Randonnée ¨ Week end ¨ Journée

Date :du …………………………………….. au …………………………………………

ci-joint un chèque de: ……………€ représentant 25% du prix de la prestation (…………€)

(le solde sera réglé à l’arrivée ; tout séjour commencé est dû intégralement.)

le ………………………. Signature

Personne à prévenir en cas de nécessité………………………………………………………

Nom : …………………………Prénom :……………………….. N° tél :…………………..

Adresse ………………………………………………………………………………………..